河南省医疗机构输血科
标准化建设指南（2018）
医院名称： 级 别：
单位地址： 邮政编码：
输血科主任： 技术职称：
说明：
1、“河南省医疗机构输血科标准化建设指南”共分基本信息（50分）、人力资源（100）、房屋设施（200分）、设备设施（200分）、开展项目（100分）、输血信息化管理（50分）、制度管理（160分）、质量体系建设（50分）、输血实验室质量控制（40分）、质量考核（50分）等十个部分，考核总分数为1000分。
2、否决项不设分值，为必须达标项目。
3、总成绩达900分以上为优秀，800-900分为良好，700-800分为合格，低于700分为不合格。
4、带有★的项目为重点项目，不通过率超过10%即视为不合格。
一、基本信息：（50分）
项目 | 审核验收要点 | 审核验收方法 | 审核验收结果 | 审核验收说明 | 得分 |
设置 独立 建制 的输 血科 | 科室建制
（医院正式文件） | 现场查阅文件 | 否决项 | 兼职主任须设输血专职副主任 |
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临床 用血 管理 委员 会 | 成立临床用血管理委员会 （5分） | 现场查阅 | ★ 符合：5分 不 符 合：不得分 | 医院红头文件 |
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临床用血管理委员会管理制度（5分） | 现场查阅 | ★ 符合：5分 不 符 合：不得分 | 明确有临床用血第一责任人和临床用血管理部门 |
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临床用血管理委员会开展工作情况（10分） | 现场查阅 | ★ 符合：10分 不 符 合：不得分 | 每年至少两次工作会议、文件和工作记录 |
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职能部门 （30分） | 对临床合理用血的督导、检查、评价、公示，奖惩等。（10分） | 现场查阅文件 | ★ 符合：10分 不 符 合：不得分 | 医院职能部门相关文件和记录 |
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合理用血和无偿献血知识的培训、宣传、执行 （5分） | 现场查阅文件、资料 | ★ 符合：5分 不 符 合：不得分 | 培训记录、签名、课件、图像文件等 |
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输血病历规范书写 （10分） | 抽查输血病历 | ★ 符合：10分 不 符 合：不得分 | 包括输血前评估、输血过程记录、输血后评价 |
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规范输血护理记录 （5分） | 抽查护理记录 | ★ 符合：5分 不 符 合：不得分 | 包括开始时间、过程巡视、患者生命体征及输血相关信息等 |
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二、人力资源（100分）
人 力 资 源 配 置 （100分） | 输血科主任 （5分） | 查验学历、职称证书 | ★符 合：10分 不 符 合：不得分 | 大学本科以上学历、副高级以上卫生技术职称，或中级以上卫生技术职称并从事输血专业工作十年以上有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力 |
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固定专业技术人员应按年用血量或发血量比例配置，但不得低于6人。承担输血前病毒检测项目，不低于8人。 （人事处编制）（20分） | 查排班表 | ★符 合：20分 不 符 合：每缺少1人扣5分，可以倒扣分。 | 医疗机构床位＞600张的； 人员与床位配置为1：100，或人员与年用血量1：1000U 多点执业每增加一处增加＞5人 |
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从业人员要求 （5分） | 健康档案 | 符合：10分 不符合：每人每项不符合扣1分 | 无色盲、色弱，严重肢体功能障碍，应接受必须的免疫接种和检测（如乙肝疫苗）。 |
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从业人员结构组成 （5分） | 查阅资料 | 符合：10分 不符合：不得分 | 高、中、初级卫生技术职称人员的比例在1:3:5 |
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从业人员上岗资格 （15分） | 查验输血、检验、医疗等专业毕业证、资格证、培训证等 | ★符 合：20分 不 符 合：每人、每项不符合扣5分，扣完为止。 | 无医学相关学历及资格人员不计入科室专业技术人员总数人。 |
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员工待遇 （20分） | 查看相关部门资料 | ★符 合：20分 不 符 合：不得分 | 禁止将用血量和经济收入作为输血科或者血库工作的考核指标。 |
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从业人员能力验证 （20分） | 查阅资料 | 符 合：每项5分 不符合：不得分 | 新进人员6个月内和离岗半年以上人员再上岗能力验证及授权。 |
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符 合：每项5分 不符合：不得分 | 从事技术岗位人员能力验证周期不能超过1年。 |
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符 合：每项5分 不符合：不得分 | 质量主管能力验证及授权 |
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符 合：每项5分 不符合：不得分 | 疑难血型审核人员能力验证及授权 |
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| 具备24小时服务能力 （10分） | 现场查验:排班表、工作记录、安全库存量。 | 符合：每项10分 不符合：不得分 | 是否真正具备服务能力 |
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三、房屋设施（200分）
项目 | 审核验收要点 | 审核验收方法 | 审核验收结果 | 审核验收说明 | 得分 |
房 屋 设 施 | 使用面积应能满足其任务和功能的需要，布局应符合卫生学要求，生活区与工作区相对独立。 （100分） | 实地检查 | ★ 符 合：100分 不符合：面积每缺少10%，扣10分。 | 年用血量大于（含）5万单位，使用面积不小于800㎡；年用血量2-5万单位的，使用面积应不少于300㎡；年用血量小于2万单位的，使用面积应不少于200㎡。有输血治疗、输血门诊、自体血采集、分子生物学实验室、教学、血型参比实验室、培训基地等业务者，每个功能区至少增加30㎡. |
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业 务 用 房 及 生 活 用 房 | 贮血室（10分） | 实地检查 | ★ 符 合：每项10分 不符合：不得分 | 独立设置，不少于20㎡ |
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发血室（10分） | 独立设置或区域不少于10㎡ |
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血型血清学实验室（10分） | 独立设置，不少于30㎡ |
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标本接收和发血窗口（10分） | 独立设置或相对独立区域 |
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血液处置室（10分） | 实地检查 | 符 合：每项10分 不符合：不得分 |
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资料档案室（10分） |
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值班室（10分） | 独立设置，不少于20㎡ |
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办公室（10分） |
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教学示教室、输血治疗室（10分） | 教学基地和开展治疗的医疗机构 |
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卫生、休息、更衣等场所和生活设施 （10分） | 有图书阅览室或区域，不少于20㎡ |
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设备设施（200分）
仪 器 设 备 | 基本仪器设备 | 2－6℃储血专用冰箱 | 实地检查设备状况 | 否决项 | 储血专用冰箱，不少于2台 |
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-20℃以下储血专用低温冰箱 | 储血专用低温冰箱，不少于2台 |
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2－8℃试剂专用冰箱（10分） | ★符 合：每项10分 不符合：不得分 | 数量满足工作需要，能够正常使用 |
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2－8℃标本专用冰箱（10分） |
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血小板保存箱 （10分） | ★符 合：每项10分 不符合：不得分 |
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血浆解冻箱(溶浆机)（10分） |
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血型血清学离心机 （10分） | 不少于2台(定时定速) |
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全自动配血系统 （10分） | 符 合：10分 不符合：不得分 | 数量满足工作需要，年供血量大于5万单位，必须具备。 |
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标本离心机 （10分） | 实地检查设备运行状况 | ★符 合：每项10分 不符合：不得分 | 不少于2台 |
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恒温水浴箱 （10分） | 数量满足工作需要 |
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卡式离心机 （10分） |
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孵育器 （10分） |
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显微镜 （10分） |
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加样器 （10分） |
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热合机（10分） |
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生物安全柜 （10分） | 符 合：每项10分 不符合：不得分 |
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录音电话（10分） |
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专用取血箱 （10分） |
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血液低温操作台 （10分） |
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传真机 （10分） |
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血小板抗体离心机 （10分） |
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血栓弹力图仪 （10分） |
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| 功 能 仪 器 设 备 | 血细胞分离机 | 实地检查设备状况 | 有 | 无 | 不计入总分，根据工作需要合理配置 可列入加分项，每多一项加1分 |
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电子秤 | 有 | 无 |
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PCR仪 | 有 | 无 |
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凝胶成像系统 | 有 | 无 |
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分光光度计 | 有 | 无 |
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电泳仪 | 有 | 无 |
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荧光定量PCR | 有 | 无 |
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-80℃深低温冰箱 | 有 | 无 |
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低温高速离心机 | 有 | 无 |
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涡旋器 | 有 | 无 |
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超净工作台 | 有 | 无 |
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显微拍照系统 | 有 | 无 |
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血液样本处理系统 | 有 | 无 |
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开展项目（100分）
项目 | 审核验收要点 | 审核验收方法 | 审核验收结果 | 审核验收说明 | 得分 |
业 务 技 术 范 围 | ABO血型正、反定型 | 实地察看 | 否决项 | 检验科做血型同样要求正反定型 |
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RhD血型定型 |
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不规则抗体筛查 |
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交叉配血实验 |
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疑难血型鉴定（5分） | 实地察看 | ★符合：每项5分 不符合：不得分 | 三级医院须开展 |
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疑难配血实验（5分） |
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抗体效价测定（10分） | 实地察看 | ★符合：10分 不符合：不得分 |
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抗体鉴定（5分） | 实地察看 | 符合：每项5分 不符合：不得分 |
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血小板抗体检测（5分） |
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新生儿溶血病的免疫学实验（10分） | 实地察看 | ★符合：10分 不符合：不得分 |
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直接抗人球蛋白实验（10分） |
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间接抗人球蛋白实验（10分） |
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吸收试验（5分） | 实地察看 | ★符合：每项5分 不符合：不得分 |
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放散试验（5分） |
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ABO亚型检测（5分） |
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Rh其他血型抗原检测（5分） | 实地察看 | 符合：每项5分 不符合：不得分 |
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MN血型检测（5分） | 三级医院鼓励开展 |
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红细胞中和试验（5分） |
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唾液血型检测（5分） |
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血栓弹力图实验（5分） |
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吸收试验 | HLA相容性检测 | 实地察看 | 开展 | 未开展 | 不计入总分，根据工作需要合理配置 可列入加分项，每多一项加1分 |
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放散实验 | 血型分子生物检测 | 开展 | 未开展 |
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输血相关的疾病检测 | 开展 | 未开展 |
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输血相关疾病治疗 | 开展 | 未开展 |
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流式细胞技术应用 | 开展 | 未开展 |
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输血门诊 | 开展 | 未开展 |
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输血信息化管理（50分）
项目 | 审核验收要点 | 审核验收方法 | 审核验收结果 | 审核验收说明 | 得分 |
输 血 管 理 信 息 系 统 | 通过卫生专线联网的输血管理信息系统（15分） | 现场查验 | ★符 合：15分 不符合：不得分 | 实现信息互联互通 （包含血管到血管全过程） |
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输血管理信息系统的使用 （10分） | 正常使用：10分 未使用：不得分 |
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血液预订 （2分） | 实地查验 | 符合：得分 不符合：不得分 | 实现信息化管理 |
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血液入库 （2分） |
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血液出库 （2分） |
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血液退还 （2分） |
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库存查询 （2分） |
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出库退库 （2分） |
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血液追踪 （2分） |
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输血申请单审核 （2分） |
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用血信息统计 （2分） |
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接收供血单位发血信息 （1分） |
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每日更新上报库存数据 （1分） |
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输血相容性检测记录 （2分） |
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输血不良反应回报 （2分） |
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临床用血评价数据统计 （1分） |
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制度管理（160分）
| 输血科工作制度 （4分） | 查阅文件及记录 | ★符合：每项4分 不符合：不得分 | 管理制度和职责要覆盖整个输血科管理过程 |
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输 血 科 岗 位 职 责 及 规 章 制 度 | 输血科主任（副主任）工作职责（4分） |
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科秘书、科研秘书岗位职责 （4分） |
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医、技、护职责 （4分） |
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值班人员岗位职责 （4分） |
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交接班制度 （4分） |
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质量主管岗位职责 （4分） |
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疑难血型审核人员岗位职责 （4分） |
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输血相容性检测相关制度 （4分） |
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临床用血管理制度 （4分） |
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输血不良反应监测处理制度 （4分） |
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标本、血袋管理制度 （4分） |
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血液质量监控管理制度 （4分） |
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实验室质量控制相关管理制度（4分） |
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试剂管理制度 （4分） |
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仪器设备管理制度 （4分） |
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档案及文档管理制度 （4分） |
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培训和继续教育管理制度（4分） |
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防火安全工作管理制度（4分） |
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生物安全管理制度 （4分） |
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医 疗 机 构 床 用 血 管 理 制 度 | 临床用血申请分级管理制度（4分） | 查阅文件及记录 | ★符合：每项4分 不符合：不得分 | 管理制度要覆盖整个输血管理全过程 |
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临床用血公示制度 （4分） |
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临床用血评价制度 （4分） |
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临床用血审核制度 （4分） |
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大量用血审批制度 （4分） |
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临床用血告知制度 （4分） |
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输血前传染病检测制度（4分） |
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紧急、非同型输血管理制度（4分） |
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输血不良反应处理、登记、报告制度（4分） |
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输血会诊制度（4分） |
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输血医师培养制度（4分） |
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输血标本采集核对制度（4分） |
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输血标本送检接收制度（4分） |
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血液库存管理、动态预警制度（4分） |
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血液发放、领取制度 （4分） |
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输血制度 （4分） |
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输血护理文书书写制度（4分） |
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临床用血培训制度 （4分） |
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临床用血文书管理制度（4分） |
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术中输血制度 （4分） |
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质量体系建设（50分）
项目 | 审核验收要点 | 审核验收方法 | 审核验收结果 | 审核验收说明 | 得分 |
程序文件及操作规程 | 血液预定程序（1分） | 查 阅 文 件 及 记 录 | 符合： 得分 不符合：不得分 | ①制定ABO/Rh血型鉴定流程。 ②SOP应通俗易懂，可操作性强，且易于获取。 ③任何简要形式文件（如卡片文件）的内容应与SOP对应。 ④工作现场有文件化（可为电子版）的检验程序供使用。 ⑤检验程序基于制造商提供的说明书制定。 |
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血液入库程序（1分） |
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血液相容性检测程序（1分） |
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血液出库程序（1分） |
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接受血标本及核收用血申请单审核程序（1分） |
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血液标本保存管理程序（1分） |
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血型血清学检测程序（1分） |
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输血不良反应报告、处理及报告程序（1分） |
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申请使用特殊血型血液管理程序（1分） |
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外送检测标本管理程序（1分） |
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试剂、耗材管理程序（1分） |
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血液报废管理程序 （1分） |
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医用废弃物处理程序（1分） |
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生物安全管理程序 （1分） |
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仪器设备使用维护维修程序（1分） |
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输血治疗程序 （1分） |
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ABO血型鉴定操作规程（4分） |
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RhD血型定型操作规程 （4分） |
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不规则抗体筛查操作规程（4分） |
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交叉配血操作规程（4分） |
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| MNS血型定型操作规程（1分） |
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抗球蛋白试验操作规程（2分） |
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红细胞中和试验操作规程（1分） |
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抗体效价测定操作规程（2分） |
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新生儿溶血病检测操作规程（2分） |
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储存式自体输血技术操作规程（2分） |
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| 冰冻血浆解溶操作规程（3分） |
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| 血栓弹力图检测操作规程（2分） |
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| 血小板抗体检测操作规程（2分） |
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| 血液细胞去除、血浆置换操作规程（1分） |
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输血实验室质量控制（40分）
项目 | 审核验收要点 | 审核验收方法 | 审核验收结果 | 审核验收说明 | 得分 |
实 验 室 质 量 控 制 | 室内质控 （20分） | 查阅文件及记录 | ★符合：20分 不符合：不得分 | 试剂外观反应性、特异性及质控品确认。
2、仪器根据厂家质量控制要求
3、技术如何做到过程控制 4、设定质控频次
4、实验室应设专人负责对质量控制结果进行评价、记录。 |
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室间质评 （20分） | 查阅文件及记录 | ★符合：20分 不符合：不得分 | 1、实验室应参加室间质量评价活动，并成绩合格
2、EQA成绩回报表经输血科负责人签字现场查阅EQA成绩回报表
3、室间质评成绩“不满意”时，实验室应对相应结果进行分析，明确原因并制定纠正措施现场查阅纠正措施报告记录 |
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质量考核（50分）
项目 | 审核验收要点 | 审核验收方法 | 审核验收结果 | 审核验收说明 | 得分 |
质 量 考 核 标 准 | 出入库记录完整率 100%（2.5分） | 查阅文件及记录 | ★符合：每项2.5分 不符合：不得分 | 按照《临床输血技术规范》执行 |
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ABO血型正反定型检验率100%（2.5分） |
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供、受血者血型复查率 100%（2.5分） |
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血型测定和交叉配血实验准确率 100%（2.5分） |
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输血记录单完整率 100%（2.5分） |
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血液有效期内使用率 100%（2.5分） |
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专用贮血设备的温度记录和高低温报警装置完好率100%（2.5分） |
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血液的外观质量、品种、规格、数量验收合格率 100%（2.5分） |
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不同血型、品种、规格的血液分别贮存100%（2.5分） |
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不同日期血液有序存放100%（2.5分） |
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大量用血审批率 100%（2.5分） |
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成分输血率≥90% （2.5分） |
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输血适应征符合率≥90％（2.5分） |
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输血申请单审核率 100％（2.5分） |
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手术科室自身输血率≥30%（稀释式、回收式）（2.5分） | 储存式自体输血需要卫生行政部门批准 三级医院不低于30% |
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使用试剂合格率 100%（2.5分） |
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室内质量控制记录合格率100%（2.5分） |
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室间质量评价成绩合格≥80%（2.5分） |
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输血不良反应监测、报告率100%（2.5分） | 包括医疗机构上报和采供血机构处 |
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输血文书及相关资料档案管理（2.5分） | 相关资料保存10年 |
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