1. 适应证：PCIA可用于癌痛患者的滴定、转换以及维持治疗，适用于以下情形^{［6-7，9-10］}：（1）无法通过消化道给药或胃肠道消化吸收功能障碍的患者，如存在吞咽困难、消化道梗阻、消化道水肿、消化道出血、胃肠造瘘或肿瘤治疗导致严重恶心呕吐等；（2）难治性癌痛患者：经规范的WHO三阶梯药物治疗1~2周，疼痛缓解仍不满意，或出现不可耐受药物不良反应的中重度疼痛患者；（3）疼痛数字评分（numeric rating scale，NRS）≥7分的重度癌痛患者的快速滴定；（4）爆发痛频繁（每日≥5次）的患者。

2.绝对禁忌证：（1）患者意识不清或缺乏沟通能力，无法正确理解自控镇痛含义；（2）患者不愿意行PCIA。

3.相对禁忌证：患者意识清醒但活动受限，无法控制自控按钮，此时可由家属或陪护人员在医护人员指导下依据患者需求进行代操作^［10-11］。

由于癌痛患者药物用量差异较大，需要进行个体化调整，因此推荐PCIA使用精确度较高的电子微量泵，以便精准调整各项参数，不推荐使用一次性机械泵。医护人员可以根据患者实际情况设定好剂量参数，交由患者“自控管理”。剂量参数包括^［12］：

1. 背景输注：指持续输注的剂量参数，又称持续输注剂量。目的是维持最低有效血药浓度，减少患者自控给药次数，降低背景疼痛强度。

2. 单次给药剂量（又称自控剂量）：指患者通过自控按钮单次给药的剂量。理想的单次给药剂量应该保证患者每次给药都能有效缓解疼痛，但又不会因药物过量引起过度镇静、嗜睡等不良反应。

3. 锁定时间：指两次自控给药之间最短的时间间隔，目的是防止用药过量。PCIA锁定时间通常为5~15 min，时间过短会增加药物过量风险，时间过长可能引起镇痛不足。

4. 负荷剂量：指开始使用PCIA时，为快速达到镇痛效果而给予的镇痛药物剂量，一般设置为患者每日所需阿片类药物总量的10%~20%。

5. 最大用药量：指静脉输注系统1 h内可给予的最大药物剂量，目的是防止患者过量用药，保证用药的安全性。

以上参数可根据患者镇痛需求灵活设置。目前最常采用的给药方式有两种：设置持续背景剂量输注联合单次给药剂量，或者无背景剂量下单纯自控给药。目前没有足够证据表明哪种给药方式更安全有效，可以根据患者具体情况进行选择。

镇痛药物的合理选择是保证镇痛效果的基础。由于癌痛患者止痛药物的种类、浓度以及药物输注速率都需要根据患者具体情况进行个体化调整，临床上一般推荐起效快、作用强度高的强阿片类药物作为 PCIA 镇痛药物，如吗啡、氢吗啡酮、舒芬太尼、芬太尼、羟考酮等^{［8，13-17］}。而μ 受体部分激动剂（如丁丙诺啡）、激动-拮抗剂（如布托啡诺、地佐辛和喷他佐辛）等镇痛强度较低，不推荐用于PCIA^［18］。哌替啶虽然属于强阿片类药物，但由于其代谢产物不良反应较多，因此也不建议推荐^［19］。

在某些情况下，比如癌症终末期，或者单一阿片类药物止痛效果不佳时，也可以联合应用镇静药物，例如咪达唑仑或右美托咪啶等。但需要注意的是，阿片类药物与镇静药物联合应用，有增加呼吸抑制或过度镇静的风险^［1］。

1.吗啡注射液：吗啡是最常用的强阿片类药物，属于多受体激动剂，可激活μ、δ、κ及各亚型，因此在产生强大的镇痛作用的同时，也会产生明显镇静作用，同时还会导致恶心呕吐、便秘、呼吸抑制、欣快感和成瘾等不良反应发生^［20］。吗啡静脉注射后10 min血药浓度达高峰，半衰期为2.5~3.0 h，吗啡脂溶性较差，静脉注射后只有少部分能透过血脑屏障，但已能表现出较强镇痛效应。由于吗啡镇痛效果可靠，价格相对低廉，因此是癌痛患者PCIA最常用的药物之一^［13］。

2.氢吗啡酮注射液：氢吗啡酮是纯阿片受体激动剂，作用于μ受体和部分δ受体，其镇痛作用是吗啡的5~10倍，且更易透过血脑屏障。静脉给药后5 min起效，快于吗啡，慢于舒芬太尼^［21］。氢吗啡酮通过血脑屏障的清除半衰期是 28 min，远低于吗啡的166 min，因此与吗啡相比，氢吗啡酮呼吸抑制发生率较低。氢吗啡酮经过肝肾代谢，其原型及代谢产物经尿液排出。与吗啡不同，其代谢不产生吗啡-6-葡糖苷酸（M6G），因此可应用于轻中度肾功能不全患者^［22］，在癌痛的治疗中，氢吗啡酮可替代吗啡^［23］。

3.羟考酮注射液：羟考酮是半合成的强阿片类药物，主要激动μ、κ受体，镇痛作用是吗啡的1.5~2.0倍。羟考酮注射液静脉起效时间约5 min，清除半衰期为3.5~5.0 h。国外有研究显示，癌痛患者皮下或者静脉应用羟考酮注射液既可用于滴定，又能控制爆发痛^［24］。国内也有研究表明，羟考酮注射液可用于癌痛患者PCIA治疗^［13］，但羟考酮注射液在癌痛患者中长期应用的安全性和有效性目前仍缺乏足够的临床研究来证实。

4.芬太尼注射液：芬太尼是人工合成的强效μ阿片受体激动剂，镇痛效应是吗啡的80~100倍，起效迅速，静脉注射1 min起效，4 min达高峰，但镇痛作用维持时间相对较短，为30~60 min。芬太尼不会引起组胺释放，对心血管功能影响较小。虽然呼吸抑制作用小于吗啡，但静脉注射过快仍易引起呼吸抑制^［25］。用于癌痛治疗时，镇痛效果与吗啡相当，但镇静风险较吗啡低^［7］。对于需要使用芬太尼透皮贴剂的阿片类药物未耐受患者，可以用芬太尼进行滴定^［26］。

5.舒芬太尼注射液：舒芬太尼对μ受体的结合力是芬太尼的7~8倍，镇痛效能是吗啡的1 000倍，是芬太尼的5~10倍，脂溶性较高，易透过血脑屏障，其镇痛作用时间比芬太尼长^［27］。舒芬太尼与 μ1受体的结合较芬太尼有更高的选择性，但与 μ2 受体结合的选择性正好相反，因此舒芬太尼的镇痛效应较芬太尼强，而呼吸抑制则较芬太尼弱，显示了其镇痛方面独有的优势^［28］。有研究表明，舒芬太尼、氢吗啡酮和羟考酮用于癌痛PCIA治疗时，其镇痛作用和不良反应差异无统计学意义^［13］。由于芬太尼以及舒芬太尼等芬太尼类强效阿片类药物有可能更容易产生阿片耐受和痛觉过敏，并增加成瘾风险^［28］，因此一般多用于肝肾功能不全或者吗啡耐受的癌痛患者^［29］。

推荐癌痛PCIA使用单一阿片类药物进行滴定和维持，便于药物换算与准确滴定。但如果单纯应用阿片类药物效果不佳或者不良反应难以耐受，或者患者伴有明显焦虑情绪时，可以考虑联合应用镇静药物，其目的是增加阿片类药物的镇痛效果，减少阿片类药物的用量，并减轻不良反应^［30］。

PCIA中常可以与阿片类药物联用的镇静药物包括右美托咪啶、咪达唑仑等^［31］，阿片类药物与镇静药物的组合需要根据患者的实际情况随时调整，争取以最小的不良反应取得最好的镇痛效果^［19］。

1. 右美托咪啶：右美托咪啶是α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、催眠、抑制交感神经活性等作用，无呼吸抑制作用^［32］。除此之外，还可以减轻阿片类药物诱导的恶心呕吐、痛觉过敏等^［33］。有研究显示，小剂量右美托咪啶联合吗啡PCIA对口服阿片类药物耐受患者具有较好的联合镇痛作用^［34-35］。右美托咪啶的平均用量为0.11~0.15 μg/（kg·h）^［36］，常见不良反应为心动过缓。右美托咪啶具有双向血流动力学作用，低血药浓度时引起低血压，高血药浓度时引起高血压^［37］。

2. 咪达唑仑：咪达唑仑为苯二氮䓬类药物，具有镇静、催眠、抗惊厥等作用，静脉/皮下途径数分钟即可起效。咪达唑仑本身不具有止痛效果，但是与吗啡联用可增强镇痛作用，并降低患者的焦虑评分^［38］，尤其适用于烦躁不安、无法入睡、合并谵妄的晚期患者。临床上一般从小剂量开始，根据患者病情逐渐调整用量，达到疗效后维持用药。与强阿片类药物合用时，通常先给予 0.02~0.05 mg/kg 负荷量，继之以 0.010~0.025 mg/（kg·h）速度持续给予^［39］。咪达唑仑稳定性较差，与芬太尼混合在38 ℃条件下，7 d内分解率高达12.1%，建议每隔4天重新制备药液^［40］。咪达唑仑常见不良反应有嗜睡、血压降低、皮疹等。

需要注意的是，当阿片类药物与镇静药物联合应用时，有可能增加呼吸抑制等不良反应发生风险，因此建议由相关专业医师进行操作和管理^［1］。

PCIA用于癌痛治疗时，根据病情需要，可以同时联用止吐药物（如格拉司琼、昂丹司琼等）、非甾体药物（如氟比洛芬酯、帕瑞昔布等）^［19］。由于多种药物联合容易导致滴定困难，目前也缺少大样本随机对照研究来评估其有效性和安全性，且多种药物混合容易造成药物性状的改变，影响药物的有效性，因此不推荐这些药物与阿片类药物一起加入电子微量泵中。如果需要联用这些药物，应通过口服或其他途径（如静脉、皮下注射等）给予。

1.PCIA药物滴定：癌痛患者使用PCIA时需要进行阿片类药物滴定，以便于应用最低药物剂量达到最佳止痛效果，同时不良反应最小^［41］。滴定应遵循小剂量起始、逐渐增量的原则^［2］。目前常用的滴定方式包括单纯单次给药和持续输注联合单次给药两种方式^［42-43］。具体滴定方式见图1和图2。目前尚无证据表明哪一种方式更有效，可以根据患者具体情况进行相应选择。

注：NRS为疼痛数字评分

图1 患者静脉自控镇痛常用滴定流程

（无背景剂量）

注：NRS为疼痛数字评分

图2 患者静脉自控镇痛常用滴定流程

（背景剂量+单次给药）

2.PCIA维持治疗：PCIA滴定成功后，可转入维持治疗。维持治疗时建议采用背景剂量+单次给药剂量的方式。推荐背景剂量为每小时平均给药剂量（即每天总药量÷24），单次给药剂量一般为每日总药量的10%~20%，每小时极限量为背景剂量+4~6个单次给药剂量。若后续疼痛控制不佳，可根据患者疼痛总体缓解情况调整PCIA的背景剂量，若患者NRS评分≤3分，可维持当前背景剂量不变；3 分<nrs评分≤6分，背景剂量可增加25%~50%；nrs评分≥7分，背景剂量可增加50%~100%；24 h再进行评估，调整剂量，直至取得满意镇痛效果。

PCIA原则上无阿片类药物剂量上限，但患者24 h内等效静脉吗啡剂量超过100 mg时，考虑存在大剂量阿片类药物耐受，应考虑更换PCIA药物，或加用辅助镇痛药，或改变给药途径（如硬膜外、鞘内给药等）^［44-45］。

当以注射器为贮液容器持续给药时，吗啡溶液的应用时间一般不超过1周即需重新配药，氢吗啡酮溶液不超过10 d^［46］；当以电子微量泵配套的一次性储药盒为贮液容器时，吗啡不超过10 d，氢吗啡酮不超过15 d^［47］。

3.PCIA阿片类药物轮换^［1］：由于阿片类药物存在不完全交叉耐药，因此在一种药物效果不佳或不能耐受时可更换另一种药物。其转换步骤为：（1）计算原静脉应用阿片类药物的24 h总量；（2）按照表2阿片类药物等效剂量换算原则，计算出新阿片类药物24 h内所需要的等效剂量；（3）如果疼痛得到有效控制，将计算出的阿片类药物剂量减少 25%~50%，以减少不同阿片类药物之间的不完全性交叉耐药；在第一个 24 h期间，按需滴定剂量以达到镇痛效果；（4）如果之前的剂量无效，可开始给予 100%的等效镇痛剂量；（5）考虑单次按需给予每日总剂量的10%~20%来处理爆发痛。

转换案例：某癌痛患者正在接受PCIA治疗（吗啡8 mg/h），现需要转换为氢吗啡酮静脉给药。（1）确定当前患者 24 h所需静脉注射吗啡的剂量（8 mg/h×24 h=192 mg/d），即该患者PCIA吗啡的总剂量为 192 mg/d。（2）根据表2，计算静脉注射氢吗啡酮的等效剂量：10 mg 静脉用吗啡=1.5 mg 静脉用氢吗啡酮，因此 192 mg/d 静脉用吗啡=28.8 mg/d 静脉用氢吗啡酮=1.2 mg/h 静脉用氢吗啡酮。（3）如果PCIA吗啡控制疼痛有效，氢吗啡酮的持续剂量减少25%~50%（0.6~0.9 mg/h）。在第一个 24 h期间，按需滴定剂量以达到镇痛效果。（4）如果静脉注射吗啡控制疼痛无效，氢吗啡酮可从100%等效剂量开始（1.2 mg/h 静脉用氢吗啡酮）。（5）考虑单次给予氢吗啡酮每日剂量的10%~20%（28.8×10%~28.8×20%=2.88~5.76 mg）处理爆发痛。

需要强调的是，强阿片药在等效剂量换算时，单次给药的剂量换算与长期给药的换算比例不同。用于PCIA时，其剂量转换应以每日总剂量进行等效剂量转换，而不是以单次静脉注射等效剂量进行转换。以芬太尼为例，对于每日6次以下的单剂量给药，100 μg芬太尼静脉注射等效于大约10 mg 静脉吗啡，但是当芬太尼长期给药时，10 mg 吗啡静脉注射约等效于 250 μg静脉芬太尼^［1］。

PCIA不良反应主要包括阿片类药物不良反应以及临床应用不良反应等。

1.阿片类药物常见不良反应：PCIA时不良反应与口服或其他途径应用阿片类药物相关不良反应基本相似，包括恶心呕吐、便秘、呼吸抑制、尿潴留、头晕、瘙痒和过度镇静等^［48］。在确认阿片类药物引起的不良反应之前，应先排除其他因素导致的类似症状，并把预防和处理阿片类药物不良反应作为镇痛的一部分^［1］。除便秘以外，阿片类药物不良反应大部分是暂时性的或可以耐受的^［49-50］。PCIA时阿片类药物常见不良反应具体处理方式见表3。

需要特别注意的是，应用PCIA有可能会因为注射过快或者患者按压次数过多造成呼吸抑制或过度镇静风险。呼吸抑制是应用PCIA最严重的不良反应，具体表现为呼吸频率≤8次/min，或呼吸空气时患者经皮动脉血氧饱和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）<90%，或出现浅呼吸^［11］。出现呼吸抑制后需立即停用PCIA，严密观察患者意识及生命体征，必要时给予机械通气，可联合应用低剂量纳洛酮预防呼吸抑制的发生^［49］。过度镇静是发生呼吸抑制的先兆，建议对患者进行镇静程度评估，以便及早发现过度镇静，预防呼吸抑制发生^［50］。评估镇静程度可采用帕赛罗阿片类药物相关镇静量表（pasero opioid-induced sedation scale，POSS）（表4）^［51］，镇静程度分为5级，每级镇静水平都有对应的处理方式，镇静程度达到最高两级时需要减量或停用阿片类药物。

2.PCIA应用过程中不良反应：PCIA应用过程中的不良反应包括穿刺部位出血、感染以及导管堵塞等，可根据患者的实际情况对症处理。短期使用PCIA可选用外周静脉，对于需要长期应用的患者，推荐选择中心静脉置管或植入输液港等^［53］。定期对静脉通路进行常规护理，避免导管堵塞。静脉穿刺遵循无菌操作，穿刺部位进行消毒，穿刺成功后注意穿刺部位的保护，保持周围皮肤干燥清洁，避免因剧烈活动导致穿刺针移位或者穿刺部位感染。在配置PCIA药物时同样需注意无菌操作，同时注意排空储药盒及连接导管内的空气，避免空气进入患者血管引起空气栓塞。

操作流程：医生开具PCIA医嘱后，医生、护士应双人审核医嘱单及参数。在PCIA开始使用后，应记录用药开始时间、给药次数、用药剂量（mg），至少每4小时记录1次，观察有无出血、水肿、管路是否通畅、留置针是否脱落等^［54］。注意穿刺部位护理，避免局部感染，如局部皮肤及血管无异常、静脉输液通畅、镇痛效果良好，可继续应用，无需更换穿刺针。

开始应用PCIA之前要进行患者知情同意告知，让患者及家属明确获益与风险，并培训患者及家属如何正确使用自控按键，禁止患者及家属自行调整参数。在应用过程中要严格遵守《麻醉药品和精神药品管理条例》，避免阿片类药物滥用，造成医疗风险及社会风险，同时应该关注镇痛泵程序运行是否存在异常，避免因为电脑程序原因对患者造成损害^［55］。

应用PCIA时需密切关注患者心率、血压、呼吸频率、脉搏、氧饱和度等，应根据患者的疼痛情况及用药剂量确定监测时间、频率，动态全面评估^［54］，尤其是在应用初期或剂量调整时，建议患者住院监测。若患者在应用PCIA时出现疼痛状况变化，需排查有无病情进展或病情变化，如病理性骨折、消化道穿孔等肿瘤急症引起的疼痛加重。

鉴于目前医疗资源的紧张性和医疗条件的局限性，居家镇痛已成为医院、患者及家属的共同心愿^［56］。PCIA操作简单、使用方便，由于药物装载于可编程的电子输注泵中，相较于口服或其他剂型更不容易发生误用和滥用风险^［1］，适合癌痛患者的居家治疗。对于口服困难、胃肠道吸收障碍或爆发痛频繁的癌痛患者，PCIA可作为居家镇痛的首选方案。PCIA居家治疗需要取得患者及家属的知情同意，并确定紧急联系人。推荐患者的主管医生作为紧急联系人，在出现以下情况时需要及时联系或再次住院治疗，以避免延误病情：（1）疼痛或者疾病出现突然变化（如原有疼痛突然加重、出现新发部位的疼痛或出现新的伴随症状如肠梗阻等）；（2）设备故障或血管堵塞；（3）药物即将输注完毕。尤其需要强调的是，居家治疗期间，患者和家属除更换电池和按压自控按键之外，不得擅自调整镇痛参数，以免造成输注意外。

PCIA可以根据癌痛患者的自身情况个体化给药，操作过程简单，风险小，护理相对容易，适用于消化道吸收障碍、难治性癌痛、需要进行快速阿片类药物滴定或爆发痛频繁的癌痛患者，镇痛效果稳定持久，可以在住院期间应用，也可用于居家维持治疗。吗啡、氢吗啡酮、羟考酮、芬太尼、舒芬太尼是最常用的强阿片类药物，必要时也可联用镇静药物。初次应用PCIA应进行药物滴定，从小剂量开始，逐渐增量。在应用时，一方面要关注镇痛效果，另一方面也要关注患者的不良反应，并把预防和处理阿片类药物不良反应作为镇痛的一部分。PCIA要遵循操作规范，避免发生感染、空气栓塞、剂量失当等风险。

未来随着电子镇痛泵的智能化、精细化、小型化发展，以及互联网新技术如远程控制和5G网络的应用，PCIA能够进行更精确地输注，并能够进行智能化控制与调整，从而在癌痛患者中具有更广阔的应用前景。