河南省传染病专业2023年质控工作改进目标“提高呼吸道病原体核酸检测覆盖率和呼吸道感染性疾病核酸检测百分比”工作方案

为贯彻落实《国家卫生健康委办公厅关于印发2023年国家医疗质量安全改进目标的通知》（国卫办医函﹝2023﹞45号、《河南省卫健委关于明确2023年质控工作改进目标的通知》（豫卫医质控﹝2023﹞2号）等要求，河南省传染病医疗质量控制中心将“提高呼吸道病原体核酸检测覆盖率和呼吸道感染性疾病核酸检测百分比”作为本年度工作重点，组织专家制定本方案。

一、改进目标

呼吸道病原体核酸检测覆盖率（≥68%）；

呼吸道感染性疾病核酸检测百分比（≥84%）。

二、责任分工

各级质控中心及医疗机构应根据自身实际，建立专项工作小组，可参照下述分工，明确各部门职责，细化本机构目标改进管理相关工作制度，建立各部门协同推进工作的机制。

（一）医务管理部门责任

医务管理部门应当充分发挥管理优势，作为牵头部门，负责落实改进目标实施行动，协调相关部门，收集数据，制定合理改进目标值，准确分析目标影响因素，不断完善改进工作方案。对临床医护人员负责组织相关部门定期开展理论及技术培训，提升医务人员对呼吸道感染性疾病的认识，规范病例诊断，规范呼吸道感染性疾病病原体的检测，提升指标改进效率。每月对质控改进目标数据进行公示，并建立约束及激励机制，督促指标改进。

（二）医院临床相关科室责任

接诊呼吸疾病患者相关临床科室，如感染科、呼吸科、发热门诊等要高度重视，准确把握目标持续改进的重要意义，充分认识目标改进的重要性，负责协助改进目标实施行动，协助医务部门制定合理改进目标值，分析目标影响因素，定期在医务部门领导下对相关医务人员进行新发传染病相关知识培训，从而进一步加强呼吸道传染性疾病防控。

（三）临床检验部门责任

临床检验部门负责制定规范的检验标本采集及运送流程，提高标本采集的合格率，加强专业能力建设，提高检验的准确性，定期对技术人员操作流程进行考核，组织相关技术人员培训。对于呼吸道病原体检测未覆盖的种类，自查自检，积极组织相关技术人员培训学习，进一步提高呼吸道病原体核酸检测覆盖率。

（四）信息管理部门责任

信息管理部门应当为专项小组建立信息系统，提高信息化管理制度，对门诊及住院患者电子信息系统诊断为呼吸道感染的病例的病原体送检情况进行监测，按季度协助进行数据提取及采集、综合分析和上报，保障工作效率和数据质量。

三、改进策略

（一）建立工作机制，明确责任分工

各医疗机构建议由医务、信息、检验、感染及其他相关临床科室组成的专项工作小组，并指定牵头部门，建立本机构工作和评价机制。明确各部门职责和具体工作要求。工作小组应研究确定本机构改进目标值，指导相关部门持续监测本机构质控目标改进情况，分析存在的问题，提出有效改进措施并监督实施。

（二）强化医务人员培训，规范标本处理。

医疗机构应组织人员参加国家和省级感染/传染性疾病质控中心组织的统一培训，并重点加强对本机构接诊呼吸道疾病，感染、发热门诊、呼吸科、重症病房等科室医务人员开展相关培训和考核，每季度不少于1次，确保医务人员熟练掌握呼吸道传染病临床特点、送检标本类型和病原学检测技术。发现存在不规范采集及标本运输问题应积极督促整改，机构内部定期开展培训，提高相关义务人员对呼吸道传染病防范意识，规范呼吸道传染病传染病核酸检测流程管理。

（三）提高信息化管理，建立激励约束机制

医疗机构建立改进目标的数据采集方法，按季度、分科室进行数据分析、反馈，纳入绩效管理，建立激励约束机制。信息负责人员协助提取诊断为呼吸道感染性疾病患者的标本送检数据，便于临床质控人员进行分析及反馈。

（四）运用质量管理工具，持续改进工作质量

医疗机构运用质量管理工具分析影响实现该目标的因素，根据分析结果明确关键原因，作为工作开展、决策分析、质量改进的重要依据，制定改进措施并组织实施。

附件： 改进目标指标计算公式

附件

 改进目标指标计算公式

指标一、呼吸道病原体检测覆盖率

定义：开展呼吸道病原体核酸检测种类数与八种常见病原体核酸检测种类的比例

计算公式：

意义：有助于快速明确病因，提高抗菌药物合理使用。

说明：常见呼吸道病原体核酸检测的种类，包括新型冠状病毒、流感病毒（甲型、乙型流感）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体8种病原体。

指标二、呼吸道感染性疾病核酸检测率

定义：单位时间内，呼吸道感染性疾病病原核酸检测例数占呼吸道感染性疾病就诊总人次的比例。

计算公式：  

意义：有助于快速明确病因，提高抗菌药物合理使用。

说明：

（1）呼吸道感染性疾病病原核酸检测例数占该年度呼吸道感染性疾病就诊总人次的比例。